Zasady żywienia

Długo zbierałam się do pisania tego artykułu… bo jest to okres trudny, nerki działają poniżej 15% swojej wydajności, w organizmie następuje skumulowanie zbędnych produktów przemiany materii, aby chory mógł żyć potrzebuje dializ lub przeszczepu, a dieta… nie cieszy się w tym okresie największym wzięciem — ograniczeń jest jeszcze więcej, a apetytu zwykle jeszcze mniej.

Objawy

W schyłkowej niewydolności nerek stan chorego jest już naprawdę ciężki:

• zmienia się jego oddech – mówi się, że jest on amoniakalny (pachnie amoniakiem)
• występuje drżenie mięśni, osłabienie
• często chorzy czują świąd skóry i oczu, bóle głowy
• dokuczają im wymioty i biegunka
• stwierdza się często niedokrwistość (anemię), nadciśnienie, zaburzenia rytmu serca
• nieraz występują krwawienia z przewodu pokarmowego
• bywa że chorzy zmagają się z zapaleniami płuc
• niedobór wapnia doprowadza u nich do osteoporozy
• mają zaburzenia snu
• itd.

cały organizm powoli cierpi z powodu tego, że zgromadziły się w nim zbędne i niejednokrotnie trujące produkty przemiany materii.

Białko

Jak już pisałam przy okazji żywienia w niewyrównanej niewydolności nerek u chorego rozwijają się zaburzenia metabolizmu białek czyli:

• zwiększa się rozpad białek organizmu (np. w mięśniach)
• we krwi obserwuje się obniżenie niezbędnych dla organizmu aminokwasów i wzrost stężenia tych których nadmiar wcale nam nie służy: fenyloalaniny, cysteiny, metioniny

I mimo takich zaburzeń nie możemy chorych nerek obciążyć większą ilością białek, tylko cały czas je ograniczamy. W schyłkowej niewydolności nerek może wystąpić potrzeba ograniczenia nawet do 0,3 g/kg masy ciała /dobę. To naprawdę bardzo mało, to ilość która prowadzi po prostu do powiększenia niedożywienia. Z tego powodu, dieta taka:

• powinna być stosowana tak krótko, jak tylko można – tylko do czasu wprowadzenia dializ
• uzupełniana aminokwasami (co często osiąga się sięgając po sztuczne preparaty żywieniowe)

Dieta ziemniaczana

Ograniczenie białka do 0,3 g/kg masy ciała/dobę nie jest możliwe przy zastosowaniu zwykłych produktów spożywczych. Takie restrykcyjne ograniczenie związane jest ze stosowaniem dość monotonnej diety – tzw. diety ziemniaczanej. Stosując ją w ciągu dnia podaje się 5–6 posiłków zawierających:

• 1 kg ziemniaków
• 120 g tłuszczu (masło, oleje roślinne)
• 50 g cukru
• 300 g warzyw i owoców

Czasami jadłospis uzupełnia się również chlebem skrobiowym.

Dieta ziemniaczana części zdrowych osób wydaje się nawet atrakcyjna – nie uświadamiają sobie jednak, że jest to jadłospis dość monotonny i bezsolny. Do tego nieraz występuje jeszcze potrzeba ograniczenia potasu, a wtedy:

• ziemniaki, warzywa moczy się kilkadziesiąt minut przed przygotowaniem w dużej ilości wody
• wodę w której moczy się warzywa i ziemniaki należy wylać przed gotowaniem
• po wstępnym obgotowaniu znowu wylewa się wodę i zalewa je nową
• i dopiero w tej drugiej wodzie gotuje się warzywa i ziemniaki do pożądanej miękkości

Taka obróbka sprawia, że te ziemniaczane dania są znacznie mniej atrakcyjne smakowo. Dlatego ważne jest aby nie zapominać o zastosowaniu przypraw – świeżych i suszonych ziołach, czosnku, cebuli, soku z cytryny – czyli tych produktach które podniosą smakowitość dań.

Potas

Dieta niskopotasowa oznacza, że w diecie ziemniaczanej przewidującej co prawda warzywa i owoce trzeba wykluczyć:

• orzechy (zwłaszcza włoskie)
• pomidory
• grzyby
• figi
• nektarynki
• owoce cytrusowe
• kiwi
• banany
• strączkowe (ich co prawda nie podajemy, bo zawierają wiele białka, ale wolę o tym napisać, bo spotkałam się już z interpretacją rodziny chorego, że przecież to warzywo więc może się w diecie ziemniaczanej znaleźć)
• arbuz (tutaj jest nie tylko wiele potasu, ale również wiele wody, również ściśle kontrolowanej)
• suszone owoce (o których będę jeszcze pisać przy węglowodanach)

Inne produkty – choć równie bogate – typu buraki, botwina, bataty, szpinak, brokuły – można podać o ile będzie się je długo moczyć i podwójnie gotować oraz przy kontroli ilości potasu we krwi.

Produkty, które zawierają mniejsze ilości potasu to:

• cebula
• żurawina
• brzoskwinie
• ananasy
• marchew
• kalafior
• seler
• ogórki

Co można podać na diecie ziemniaczanej?

Na szczęście w naszej kulturze ziemniaki to danie tradycyjne, więc i potraw (często znanych choremu) mamy sporo:

• ziemniaki pieczone /gotowane w łupinach podawane ze świeżym masłem
• sałatka z ziemniaków z olejem słonecznikowym, sokiem z cytryny i szczypiorkiem
• placki ziemniaczane
• kluski śląskie
• kopytka
• zapiekanki ziemniaczane
• frytki
• ziemniaki faszerowane
• kluski z ziemniaków surowych i gotowanych
• pyzy
• knedla ziemniaczane z warzywami
• kotlety ziemniaczane
• puree
• sałatki na bazie ziemniaków (z burakami, cebulą)
• zupy ziemniaczane

Chleb z mąki skrobiowej

Skład:
0,5 kg mąki skrobiowej
200 g ugotowanych ziemniaków
1 szklanka wody
5 dag drożdży
1 płaska łyżeczka cukru
zioła np. kminek

Przygotowanie:
Z drożdży, cukru, łyżki mąki i 2–3 łyżek ciepłej wody przygotowujemy rozczyn.
Ziemniaki przeciskamy przez praskę
Ziemniaki, pozostałą mąkę, rozczyn, wodę, przyprawy łączymy.
Przekładamy w formę do wyrośnięcia (ok. 30 minut)
Pieczemy w temperaturze 190 stopni (ok. 40–50 minut).

Ile tłuszczu?

U chorych z przewlekłą chorobą nerek mamy do czynienia ze wzrostem poziomu tłuszczu we krwi tzn. że w badaniach rośnie im poziom trójglicerydów i cholesterolu – i jest to również związane z niewydolnością nerek. W takiej sytuacji jednak wcale nie zmniejszamy ilości tłuszczu, bo jest on nam potrzebny aby dostarczyć odpowiednio wiele energii. Nawet w diecie ziemniaczanej, tak przecież ubogiej w składniki, przewiduje się 120 g oleju lub masła.

Dla przypomnienia w miarach domowych:

• 1 łyżka stołowa to ok. 10 g oleju
• 1 łyżeczka (taka jak od herbaty) to ok,. 4–5 g oleju
• 1 łyżeczka to ok. 10 g masła

Bywa że zdziwiona rodzina (bo to zwykle na nich spada ciężar gotowania) pyta: dlaczego masło przy wzroście cholesterolu? Chodzi o strawność, masło jest po prostu bardzo łatwe do strawienia dla chorej osoby, a przy okazji znacząco podnosi smak i zapach potraw. Ważne jest jednak by na maśle nie smażyć, a dodawać je już do gotowej potrawy. Smażyć powinno się na oleju rzepakowym, a do surówek i jarzynek dodawać należy oleje roślinne (np. bardzo dobrze na chorych wpływa olej lniany, rydzowy bo wspomaga organizm w obniżeniu cholesterolu, często jednak nie jest tolerowany ze względów smakowych przez chorych) lub oliwę z oliwek.

Awokado

Nasz jadłospis się zmienia i miałam ostatnio pytanie o to, czy w diecie na tym etapie choroby nerek można jeść awokado? Niestety, ale nie. Awokado zawiera bardzo zdrowe kwasy tłuszczowe i rzeczywiście mogłoby wspomóc organizm w wyrównywaniu nadmiarów cholesterolu i trójglicerydów, do tego ma równie mało białka w 100 g co ziemniaki, ale… dostarcza bardzo wiele potasu (481 mg w 100 g). I o ile ziemniaki mają potasu prawie tyle samo, to mocząc je i dwukrotnie gotując można się wiele z tego składnika pozbyć. Przy awokado nie ma patentów na równie skuteczne usunięcie tego minerału (a szkoda, bo gdyby się to udało to byłby to kuszący dodatek do jadłospisu, niestety obróbka termiczna niszczy składniki w nim zawarte i sprawia, że nabiera on gorzkiego posmaku).

Węglowodany

Przy niewyrównanej niewydolności nerek pisałam, że może ona prowadzić do podniesienia poziomu cukru we krwi. Jeśli do tego dołożymy cukrzyków, u których choroba rozwinęła się jako powikłanie cukrzycy to wiele osób spodziewa się wykluczenia cukru. I to byłoby bardzo logiczne, ale na etapie schyłkowej niewydolności nerek wybiera się często mniejsze zło. Takim mniejszym złem jest dopuszczenie do diety pewnej ilości cukru, która nie zawierając białka, sodu, fosforu, potasu, dostarcza choremu sporej ilości energii.
Oczywiście to, że dopuszczono trochę cukru nie oznacza słodzenia bez ograniczeń – te 50 g cukru (tj. około 5 łyżeczek na dzień) powinno być rozłożone na 5–6 posiłków i spożyte z innymi produktami, najlepiej zawierającymi błonnik, bo to zwalnia jego przyswajanie i spowalnia wzrost poziomu glukozy we krwi.

A że modne jest ostatnio zdrowe żywienie, więc i wiadomości o „złym cukrze” docierają do rodzin chorych z niewydolnością nerek i bywają pytania „czy można zamienić to na miód/słodzik/daktyle itd.?”. Słodzik odpada od razu – nie dostarcza energii, może dodatkowo obciążyć wątrobę. A co z miodem i daktylami? Tutaj (i jest to jeden z nielicznych przypadków w dietetyce) również wygrywa zwykły cukier. Miód i daktyle suszone (czy inne suszone owoce) zawierają spore ilości fruktozy, która czasowo podnosi w organizmie poziom kwasu moczowego, zwykle usuwanego przez nerki — ale nie w tej chorobie. Do tego miód może również dostarczyć pewnych ilości ograniczanych minerałów: potasu i fosforu. A jeżeli już jesteśmy przy potasie to daktyle suszone w 100 g mają go ok 656 – 696 mg, czyli niejednokrotnie tyle ile chory może zjeść w ciągu dnia, we wszystkich produktach (w tym z ziemniaków). Zdecydowanie „nie” dla suszonych owoców.

Energia

Dostarczenie odpowiednio dużej ilości energii wcale nie jest takie proste – przy diecie ziemniaczanej z założenia dostarczamy jakieś 1700–1800 kcal, a optymalna ilość to około 2500 kcal. Tylko jak dostarczymy tyle ile trzeba, czyli jakieś 30–35 kcal/kg należnej masy ciała/dobę to przy okazji dostarczymy za dużo tych składników które pogarszają stan chorego. Pogarszają i mogą doprowadzić do śmierci, więc znów wybiera się mniejsze zło czyli te 1700 kcal – ale jest to z zasady dieta niedoborowa. Co zrobić aby zbilansować ilość potrzebnej energii z tym co można zjeść? Tutaj niezbędne jest prowadzenie leczenia nerkozastępczego (czyli dializ) lub zastosowanie przeszczepu. Innego sposobu nie ma. Dieta ziemniaczana powinna być dietą stosowaną krótko, do czasu gdy będzie można przystąpić do dalszego leczenia. Czasami jednak bywa tak, że dietę ziemniaczaną stosuje się do końca życia u tych osób, u których nie ma możliwości zastosowania dializy.

Osteoporoza

W schyłkowej niewydolności nerek problem z dostarczeniem odpowiedniej ilości kalorii, to nie jedyny z jakim się borykamy. W tym stanie bardzo często chorzy cierpią na osteoporozę:

• mleko i jego przetwory musimy wykluczyć ze względu na spore ilości fosforu i białka
• niewydolne nerki nie dają już rady produkować aktywnej formy witaminy D (bowiem nie tylko skóra i promienie UV są nam potrzebne aby to robić, ale również nerki
• roślinne źródła wapnia również są ograniczane lub wykluczone z jadłospisu

W tej sytuacji u chorego można jedynie sięgnąć po suplementy witaminy D i wapnia. Jadłospis tych potrzeb nie pokryje.

Płyny

To ile napojów można spożywać w ciągu dnia w schyłkowej niewydolności nerek zależy od kilku czynników:

• obrzęków
• ciśnienia krwi
• ilość wydalanego moczu

Jeżeli nie występuje nadciśnienie i/lub obrzęki, to ilość dopuszczanej wody (dostarczanej wraz z napojami, w zupach, w warzywach, owocach) może być większa o ½ od ilości wydalanej z moczem. To mało, bardzo mało i czasami (zwłaszcza w upały) chciałoby się przemycić więcej wody, ale przewodnienie w schyłkowej chorobie nerek prowadzi do:

• nadciśnienia tętniczego
• niewydolności krążenia
• obrzęku narządów wewnętrznych – płuc, mózgu

Aby złagodzić pragnienie chorego można dopuszczoną ilość wody podawać mu w formie np. kostek lodu do ssania (ssie się znacznie wolniej niż wypija wodę) czy też po prostu z plastrem cytryny (za to nie słodzone, bo po takim po prostu bardziej odczuwa się pragnienie).

Niewydolność nerek to problem dość złożony, wymagający wiele pracy z chorym i jego rodziną, a każdy jadłospis ustalany powinien być indywidualnie wg zaleceń lekarza. Dieta ziemniaczana skonstruowana jest jednak w taki sposób, że w okresie schyłkowym zwykle rodziny dają sobie dobrze radę.

Dotychczas opisano:

• Dietę w I etapie przewlekłej choroby nerek
• Dietę w II etapie — przewlekła utajona choroba nerek
• Dietę w III etapie — dietę w jawnej wyrównanej niewydolności nerek
• Dietę w IV etapie — Żywienie przy jawnej niewyrównanej niewydolności nerek

W następnym wpisie z serii:

• dieta u osób dializowanych

Obrazek: dream designs / FreeDigitalPhotos.net