Zasady żywienia

Niewyrównana niewydolność nerek to już ten etap tej ciężkiej, przewlekłej choroby gdy zmiany w pracy nerek zaczynają rzutować na pracę całego organizmu. Tu już nasze ciało wykorzystało swoje możliwości wyrównywania postępującego zatrucia i przestaje dawać radę. Można jednak jeszcze je wspomóc – leczeniem, dietą.

Dlaczego dzieje się źle?

Odpowiedź na pytanie: dlaczego organizm zaczyna pracować coraz gorzej wydaje się pozornie prosta – bo nerki nie spełniają swojej funkcji, ale… co to w praktyce znaczy? W niewyrównanej niewydolności nerek prawidłowo pracuje już tylko 15–29 procent całej nerki. Bardzo mało. Obciążony chorobą organizm potrzebuje coraz więcej składników pokarmowych, ale ich nie dostaje bo zaczynają występować problemy z wchłanianiem. W tym samym czasie nasilają się procesy kataboliczne czyli rozpad np. białek mięśni szkieletowych. Wszystkie organy stają przed sytuacją, w której muszą sobie radzić przy postępującym zatruciu organizmu – to zwiększa spoczynkowe zużycie energii czyli po prostu chory potrzebuje coraz więcej kalorii. A z jedzeniem wcale nie jest tak różowo, bo mało że dochodzą coraz większe ograniczenia, związane z możliwością działania nerek, to jeszcze to co na talerzu często postrzegane jest jako niesmaczne. Apetyt kuleje (bo wraz z niewydolnością rośnie produkcja cytokin prowadząca do zahamowania apetytu), opróżnianie żołądka spowalnia (co jest wynikiem zwiększającej się ilości leptyny). Chory po prostu nie chce jeść. W efekcie na tym etapie niewydolności nerek zaczynamy mieć do czynienia z wyniszczeniem organizmu.

Zapotrzebowanie na energię

Ilość dostarczanych kalorii nie to minimum 30–35 kcal/kg należnej masy ciała. O ile na poprzednich etapach u osób z otyłością tę ilość energii się czasami zmniejszało, o tyle przy niewydolności niewyrównanej walczy się przede wszystkim z postępującym wyniszczeniem i odchudzanie nie jest najlepszym pomysłem. Muszę również przyznać, że otyłość przy tak rozwiniętym schorzeniu jest z mojej praktyki tematem teoretycznym, nie wiem nawet czy możliwym do spotkania, osoby chore, jakie miałam okazję prowadzić dietetycznie, z niewydolnością na tym etapie, wymagały prędzej zwiększenia podaży kalorycznej niż zmniejszania.

Tłuszcze

Skoro potrzebujemy sporo energii, to nie zmniejszamy podaży tłuszczu – i cały czas dostarczamy z tłuszczu 30–35% dziennego zapotrzebowania energetycznego. Często jest to właśnie górna granica. Niestety wraz z pogarszającym się stanem, nawet przy ściśle przestrzeganej diecie, musimy się liczyć ze:

• wzrostem stężenia trójglicerydów
• wzrostem stężenia lipoprotein (VLDL, LDL)
• wzrostem stężenia cholesterolu
• wzrostem stężenie lipidów

A to pociąga ze sobą potrzebę ograniczenia tłuszczy zwierzęcych i odpowiedniego doboru tłuszczy rybich i roślinnych.

Węglowodany

W poprzednich etapach niewydolności nerek pisałam, że wiele zależy od tego czy ktoś ma problemy z poziomem cukru we krwi, czy też ten problem go nie dotyczy. Przy niewyrównanej niewydolności trzeba się jednak przygotować na to, że podwyższony poziom glukozy będzie wynikiem choroby jaka dotyka nerki i dotyczyć będzie wszystkich. Po prostu brak homeostazy wewnątrz organizmu pociąga za sobą szereg zmian prowadzących do hiperglikemii co przedstawiłam w postaci uproszczonego schematu:

Opracowano na podstawie L. Ciesielski, S. Łupiński, Kompendium żywienia ciężko chorych, „Polfa”

I tutaj zaczyna się problem – bo typowa zapchajdziura dla przebywających w szpitalu „nerkowców” na diecie niskobiałkowej to dżem i miód – czyli wcale nie najlepszy produkt z punktu widzenia podwyższonego poziomu cukru. Najlepiej byłoby sięgnąć po różnorodne pasty na bazie warzyw na o niskiej zawartości potasu.

Stan zapalny

Zanim przejdę do omawiania następnych składników pokarmowych, muszę opisać jeszcze jedną cechę dotyczącą organizmu w niewyrównanej niewydolności nerek – to nie tylko zaburzenie równowagi chemicznej związanej z nagromadzeniem zbędnych produktów przemiany materii, ale również stan zapalny toczący się w ciele osoby chorej. W badaniach wzrasta stężenie białka C‑reaktywnego (CRP), fibrynogenu, amyloidu, ceruloplazminy czyli tych wszystkich białek, które związane są ze wzrostem syntezy prozapalnych związków. W efekcie obserwujemy dziwne zjawisko:

• organizm ma stale pobudzony układ immunologiczny, ale
• zahamowany zostaje proces wytwarzania przeciwciał i komórek odpornościowych i łatwiej dochodzi do zakażeń.

Wbrew pozorom to również wpływa na dietę. Jeżeli przygotowujemy jadłospis dla osoby ze stanem zapalnym musimy zwrócić szczególną uwagę na to, aby produkty zawsze były świeże, dobrej jakości, z pewnego źródła, przebadane. U takiego chorego w jadłospisie nie ryzykujemy wprowadzania artykułów po dacie przydatności do spożycia (i uważamy na promocje, gdy sklepy chcą wypchnąć towar który ma ją krótką). Ważne jest również aby przygotowane potrawy przechowywać w odpowiednich warunkach i nie przetrzymywać ich długo. Trzeba zwrócić uwagę na higienę przyrządzania potraw. To są oczywiste wskazania, ale często w ferworze codziennej choroby umykające.

Wapń

Stan zapalny o którym pisałam powyżej, ale również podwyższony poziom trójglicerydów, cholesterolu, glukozy to proste zaproszenie dla zmian miażdżycowych. Jakby tego było mało, u chorego w niewyrównanej niewydolności nerek dochodzi jeszcze do dużej kalcyfikacji czyli zwapnienia – odkładania się soli wapnia w naczyniach krwionośnych, tkankach miękkich, narządach trzewnych, przy stawach itd. Takie odkładanie soli wapnia w zmianach miażdżycowych (dokładnie w błonie naczyń krwionośnych) jest typowe nawet dla osób zdrowych i prowadzić może do zawałów serca, udarów mózgu, rozwoju chorób naczyń obwodowych itd. Jednak w niewyrównanej niewydolności nerek dochodzi wiele czynników, które tę kalcyfikację przyspieszają, czyli:

• hiperfosfatemia (wzrost stężenia fosforu we krwi)
• hiperkalcemia (wzrost stężenie wapnia we krwi)
• niskie stężenie fetuiny A
• dyslipidemia (czyli zaburzenia poziomu lipidów we krwi)
• stan zapalny (wzrost stężenia CRP i innych parametrów zapalnych)
• nieprawidłowe stężenie aktywnych postaci witaminy D
• hiperhomocysteinemia (czyli nadmiar homocysteiny we krwi)
• nieprawidłowe stężenie parathormonu

I tutaj często dochodzi do nieporozumienia. Wielu osobom wydaje się, że nadmiar wapnia we krwi trzeba zwalczać dietą o niskiej zawartości wapnia. Nic bardziej mylnego. Chodzi bowiem o kontrolę uwalniana tego składnika z kości. Idealna sytuacja byłaby gdyby chory otrzymywał dietę bogatą w wapń, ale ubogą w fosfor – trudno to osiągnąć, bo w naturze artykuły spożywcze bogate w jeden związek, zawierają równie dużo drugiego. W tej sytuacji włącza się do leczenia suplementację wapniem i witaminą D. Kontroluje się również stężenie parathormonu (PTH) we krwi, bo to właśnie ten hormon reguluje gospodarkę wapniem i fosforem. Do tego wprowadza się dietę niskofosforową. Niestety skład chemiczny żywności jest taki, że typowy jadłospis przy graniczeniach związanych z białkiem dostarcza i tak więcej fosforu tj. 800–400 g niż wapnia 500–200 g. Z tego powodu wprowadza się leki wiążące fosfor w przewodzie pokarmowym.

Białka

Zaburzenia w metabolizmie białka związane są z wieloma czynnikami, które przedstawiłam na schemacie:

Na tym etapie choroby często lekarz podejmuje decyzję o zmniejszeniu podaży białka poniżej 0,6g/kg należnej masy ciała. Jest to jednak już ilość, która niesie ze sobą niebezpieczeństwo niedożywienia. Dlatego często dietę talerzową czyli to co sami ugotujemy i podamy choremu trzeba uzupełnić o specjalne preparaty żywieniowe – ubogobiałkowe, ubogoelektorolitowe, ale za to np. bogate w histydynę (aminokwas niezbędny aby spowolnić postępowanie niekorzystnych zmian w niewydolności nerek) i bogatych w kalorię (co przy postępującej niechęci do jedzenia zaczyna być bardzo ważne).

Inne związki mineralne

Na tym etapie choroby:

• W dalszym ciągu stosuje się dietę niskosodową – czyli ilość dostarczonego sodu nie powinna przekraczać do 700 do 2000 mg/dobę – w praktyce wyklucza to sól dodawaną do potraw, wymaga niejednokrotnie zastosowanie pieczywa niskosodowego (i niskobiałkowego), wykluczenia wędlin i serów żółtych
• Wprowadza się dietę niskopotasową – w zależności od stanu chorego dzienna dawka dostarczanego z pożywieniem pokarmu nie powinna przekraczać 1500 do 2500 mg/ dobę

Pamiętajmy, że gotowanie większości produktów znacząco zmniejsza ilość sodu, potasu i fosforu zawartego w produktach np. w artykułach zbożowych średni ubytek to 30–35%, mięsie — już 50%. Jeżeli więc chcemy przygotować krupnik to najlepiej będzie ugotować kaszę oddzielnie, w dużej ilości wody i dopiero dołożenie do zupy. Przygotowując mięso np. na gulasz, lepiej najpierw je obgotować (wywar zużywając dla osób zdrowych), a kawałki mięsa wyjąć i przygotować oddzielnie, dodając do niego warzyw.

• Kontroluje się ilość żelaza w diecie, bo chorzy na niewydolność nerek mają tendencję do powstawania niedokrwistości – aby jej zapobiegać stosuje się jadłospis dostarczający 10 mg żelaza/dobę. Aby to osiągnąć przy obniżonej ilości białka potrzeba sięgnąć po bogate w żelazo chude kawałki mięsa (np. wołowinę) oraz jaja.

Które witaminy są ważne?

• Ograniczenia białka pociągają za sobą ryzyko braku witaminy B2 – często więc lekarze decydują się na jej suplementację, a dietetyk bilansując jadłospis będzie starał się tak dobrać produkty aby dostarczyć jej 2 mg/dzień.
  Dobrym źródłem tej witaminy będzie masło (ew. niektóre margaryny), zielone warzywa, mleko (choć to ostatnie trzeba umiejętnie stosować, tak aby nie dostarczyć za dużej ilości białka)
• Jeżeli dieta zawiera poniżej 60g białka na dobę trzeba się również liczyć z potrzebą uzupełniania witaminy PP.
• Nie wszystkie jednak witaminy trzeba uzupełniać – witamina A czy E powinna być stale kontrolowana w jadłospisie, bowiem u osób z przewlekłą niewydolnością nerek często dochodzi do wzrostu ich ilości krwi.
• Podaż witaminy D związana jest natomiast ze stanem chorego i obserwowaną u niego gospodarką wapniowo-fosforanową, a ilość jej w jadłospisie i ew. suplementach ustala się bardzo indywidualnie.

To jest niesmaczne…

Brak apetytu przy niewydolności nerek zwiększa się wraz z postępowaniem choroby, a coraz większe ograniczenia dietetyczne sprawiają, że podawane dania wydają się niesmaczne. Z tego powodu warto pamiętać, że jadłospis chorego na przewlekłą chorobę nerek wcale nie musi być jałowy i można do niego wprowadzić:

• łagodne przyprawy: sok z cytryny (często łagodzący nudności i wymioty u osób nie tolerujących słodkiego smaku niektórych potraw), zieloną pietruszkę, koperek, majeranek, kminek, wanilię, sól, rzeżuchę, melisę, paprykę słodką, estragon, bazylię, tymianek
• w umiarkowanych ilościach można sięgnąć nawet po ocet winny
• zupy z lekkostrawnych warzyw zaprawiane skrobią pszenną jeśli chory przyzwyczajony był do zawiesistych konsystencji, krupniki, łagodne sosy – wszystko w miarę możliwości doprawione, z dodatkiem masła lub zaciągnięte żółtkiem
• mięsa i ryby nie tylko w formie gotowanego czy duszonego kawałka (chorzy nie lubią ani ich smaku ani wyglądu), ale również w postaci gulaszu, budyniu, pulpetów, risotta, zapiekanek
• pasty mięsno-warzywne, jajeczno-warzywne, serowo-warzywne które wzbogacą smak niezbyt lubianego pieczywa niskobiałkowego

Pamiętajmy również o tym, że posiłki nie powinny być duże i przytłaczać chorego, a znacznie lepszą dla niego opcją będzie kilka mniejszych dań.

Napoje

Ilość płynów ustala się indywidualnie – ustala się ją w zależności od:

• występujących obrzęków
• nadciśnienia tętniczego
• wydalanego w ciągu doby moczu — ogólnie przyjmuje się, że codzienna ilość płynów powinna być około ½ litra większa od dobowej diurezy (czyli wydalania z moczem).

Obliczając ilość przyjmowanych płynów musimy uwzględniać nie tylko napoje, ale również ilości dostarczane w zupach, sosach, a nawet warzywach i owocach.

Niewyrównana niewydolność nerek to trudne schorzenie – wymagającej indywidualnej diety i ciągłej pracy zespołu pielęgniarka-lekarz-dietetyk-psycholog. Szukałam nawet jak to wygląda w innych krajach i wiem, że na 1 dietetyka przypada w UK średnio 100 do 150 pacjentów na tym etapie choroby. Niestety w Polsce większość chorych nie ma stałego dostępu do dietetyka czy psychologa. Oczywiście jeden zawód medyczny nie może zastąpić innego, ale wiele pielęgniarek nefrologicznych posiada naprawdę dużą wiedzę. Jeżeli nie można się dostać do specjalisty to może warto spytać właśnie ją, aby podpowiedziała jak prowadzić dietę.

Dotychczas opisano:

• Dietę w I etapie przewlekłej choroby nerek
• Dietę w II etapie — przewlekła utajona choroba nerek
• Dietę w III etapie — dietę w jawnej wyrównanej niewydolności nerek

W następnym wpisie:
Dieta w schyłkowej chorobie nerek

Obrazek: dream designs / FreeDigitalPhotos.net