Zasady żywienia

Utajona przewlekła niewydolność nerek (przewlekła choroba nerek, PNN) to takie schorzenie, którego objawów jeszcze nie czujemy, często nie zdajemy sobie sprawy, że coś zaczyna się dziać, ale w którym nerki powoli zaczynają gorzej działać i widać to już w badaniach laboratoryjnych. Na szczęście, jeśli już wiemy co się dzieje, na tym etapie wystarczą tylko niewielkie modyfikacje dietetyczne aby wspomóc organizm w jego pracy.

Co to jest GFR?

Lekarz chcąc się dowiedzieć jak pracują nasze nerki zwykle w badaniach laboratoryjnych wskazuje, aby wykonać badanie poziomu GFR, jako jedno z wielu innych badań. Często, coraz częściej – na szczęście – badanie to wykonywane jest przez lekarzy rutynowo u osób przy pobraniu krwi (tak na wszelki wypadek, bo ilość osób chorych w Polsce jest naprawdę duża o czym pisałam poprzednio).

Co to jest to GFR? Jest to tzw. stopień przesączania kłębuszkowego czyli to ile krwi w ciągu minuty przepływa przez kłębuszki nerkowe. GFR pokazuje po prostu ile krwi organizm jest wstanie oczyścić w ciągu minuty ze zbędnych produktów przemiany materii (tych, których pozbywamy się z moczem).

Utajona niewydolność nerek

Utajona niewydolność nerek to taki stan chorobowy, w którym w badaniu laboratoryjnym GFR uległ łagodnemu obniżeniu i wynosi od 60 do 89, ale stan ten wcale nie daje innych objawów, ale może też jej towarzyszyć obniżona zdolność do zagęszczania moczu (czyli po prostu siusiamy więcej). Bardzo często zdarza się, że utajona niewydolność nerek wcale nie jest wykrywana i niestety nie jest leczona.

Jaka dieta?

Na tym etapie choroby – w odróżnieniu od poprzedniego – powinno się już powoli wprowadzić pierwsze ograniczenia dietetyczne. Najważniejsze to dopasować ilość spożywanego białka i fosforu do zdolności nerek, a przy nadciśnieniu ograniczyć sól. Trzeba również pamiętać o odpowiedniej podaży energii i podstawowych składników odżywczych. Ponadto dietę dostosowuje się do schorzenia które jest przyczyną rozwoju przewlekłej niewydolności nerek.

Fosfor

Gdy chorują nerki dochodzi do upośledzenia wydalania fosforu – a to jak domino może prowadzić do odkładania złogów wapniowo-fosforanowych w sercu, naczyniach krwionośnych czy też w mięśniach. Do tego im większa ilość fosforu tym większe ryzyko osteoporozy. Z tego powodu powoli ograniczamy ten wszędobylski minerał. Znajdziemy go w:

• produktach zbożowych — bardzo wiele jest go w grubych kaszach np.: gryczanej, płatkach zbożowych np.: owsianych, otrębach pszennych, razowym pieczywie, produktach pełnoziarnistych, dlatego na tym etapie diety powoli przechodzimy na produkty z białej mąki, wysokooczyszczone i przetworzone (jasny chleb, kaszę manną, płatki kukurydziane) – choć w przypadku współistniejącej cukrzycy może zaistnieć potrzeba sięgania również po produkty razowe, ale w ograniczonej ilości i po dokładnym wyliczeniu ilości dostarczanego fosforu
• produktach mlecznych – bardzo wiele fosforu znajduje się w serach żółtych, twarogowych – ogólnie tam gdzie mamy wapń na ogół ukrywa się również sporo fosforu – nadal możemy sięgnąć po mleko czy jogurt, ale już musimy uważać na ilości (zwłaszcza, że są to również produkty bogate w białko)
• wszystkie mięsa, ryby, drób, rośliny strączkowe i ich przetwory – czyli to co dostarcza nam białko (również powoli ograniczane) jest bogate w fosfor, na razie jednak z nich nie rezygnujemy tylko sięgamy po dobrej jakości produkty w takich ilościach jak indywidualnie dobierze dla nas lekarz lub dietetyk
• orzechy, czekolada, kakao, suszone owoce – to dość bogate w fosfor produkty, które powinny powoli zniknąć z naszego jadłospisu
• w produktach roślinnych (warzywach, owocach) fosforu na szczęście na ogół jest znacznie mniej, więcej zawierają kwiaty, natomiast najmniej liście – i tutaj na razie nie wprowadzałabym ograniczeń
• za to wykluczyć na pewno trzeba colę, wszelkie dania gotowe z torebek, gotowe mieszanki przypraw

Białko

Gdy zjadamy grillowaną pierś kurczaka, popijamy koktajl białkowy, sięgamy po tak popularne nasionka chia itd. bardzo często jesteśmy przekonani (reklamy niestety robią swoje), że nasz organizm powinien dostawać duuużżeee ilości białka. Wcale tak nie jest, a wprowadzenie ograniczenia (a tak naprawdę unormowanie ilości) spożywanego białka często przyjmujemy z ciężkim sercem. Nie raz stawiane mi jest pytanie dlaczego ogranicza się tak ważny składnik w chwili, gdy mówimy o osobie chorej? Z przemian spożywanego białka powstaje mocznik i kreatynina, którą musimy usunąć z moczem. Gdy nerki zaczynają niedomagać te dwa produkty przemiany materii powoli gromadzą się i zaczynają szkodzić. Po prostu trują nasz organizm. Ale to nie jedyna przyczyna ograniczeń. Dieta bogatobiałkowa rozkurcza tętniczki które doprowadzają krew do kłębuszków nerkowych, zwiększając w nich ciśnienie – czego skutkiem może być białkomocz. Do tego produkty bogate w białko to zwykle (jak pisałam powyżej) produkty bogate w fosfor, który również ograniczamy w diecie. Właśnie dlatego już na etapie utajonej niewydolności nerek należy ograniczyć spożycie białka najpierw do 0,8 g/kg należnej masy ciała, a później – w zależności od stężenie mocznika i kreatyniny – ogranicza się ten składnik jeszcze bardziej (ale to już inny etap choroby).

Tłuszcze

W przypadku niewydolności nerek nie ma potrzeby ograniczać podaży tłuszczy – czyli w diecie 25–30 a nawet 35% energii będzie pochodzić właśnie z tłuszczu. Za to:

• powinny być to tłuszcze roślinne a nie zwierzęce
• nie możemy zapomnieć o tłuszczach rybich i ssaków morskich
• wybierając tłuszcze roślinne do surówek używajmy oleju sojowego, lnianego, z zarodków pszenicy, oliwy z oliwek czyli tych bogatych w kwasy omega‑3 (w codziennej diecie zwykle nam ich brakuje)

Trzeba się jednak liczyć z tym, że pomimo diety lekarz może zadecydować o wprowadzeniu leków normujących poziom cholesterolu i trójglicerydów. Dlaczego? Wraz z postępującą niewydolnością nerek obserwuje się postępowanie zaburzenia przemiany lipidowej, organizm po prostu tak jest skonstruowany, że nerki są nam również potrzebne do tego, aby poziom tłuszczy we krwi był prawidłowy (dokładniej niewydolność prowadzi do zmniejszenia lipazy lipoproteinowej osocza). I jak w dominie, pociąga to za sobą następstwa – powstają/zwiększają się zmiany miażdżycowe, a te jak pisałam w pierwszym wpisie poświęconemu przewlekłej chorobie nerek również pogarszają stan tego organu (a nawet same mogą być przyczyną jego niewydolności).

Celem jaki chcemy uzyskać dobierając tłuszcze w diecie jest:

• obniżenie poziomu cholesterolu LDL w krwi poniżej 100 mg/dl
• obniżenie poziomu trójglicerydów we krwi poniżej 150 mg/dl

Węglowodany

Ilość i rodzaj spożywanych węglowodanów zależy o tego czy u osoby zmagającej się z niewydolnością utajoną występuje nietolerancja węglowodanów i hiperinsulinemia, a często czy po prostu nie mamy już do czynienia z cukrzycą, która jak wiadomo jest jedną z najczęstszych powodów powstania niewydolności. Dlatego możemy mówić o kilku rodzajach postępowania:

• gdy nie występuje hiperinsulinemia i/lub cukrzyca i/lub otyłość – ograniczamy cukry proste czyli słodycze, cukier, fruktozę (tą obecną w formie dodawanej do potraw, soków), ale również ograniczamy słodziki, sięgamy po produkty zbożowe (wyliczając ilość fosforu jaką dostarczają), za to (na tym etapie choroby) nie ograniczamy warzyw i owoców. Ilość energii dostarczanej z węglowodanów obliczam następująco:

ilość energii z węglowodanów =całkowita ilość energii — ilość energii z tłuszczu (25–30%) — ilość energii z białek

• gdy występuje hiperinsulinemia i/lub cukrzyca i/lub otyłość– podobnie jak powyżej cukry proste ograniczamy – nie powinny przekraczać 10% energii, ale warto wliczyć w ich podaż również to co dostarczymy z owoców czy warzyw (w praktyce po prostu wykluczamy cukier, słodycze, dżem, miód, fruktozę w formie syropu fruktozowo-glukozowego). Wykluczamy również słodziki i ta rada najczęściej jest oprotestowywana. Dlaczego mamy rezygnować ze słodkiego życia, przecież to nie dostarcza tylu węglowodanów. Tylko, że organizm jest trochę nieprzystosowany do naszego postępu i słodkie oznacza dla niego, że trzeba wyrzucić do krwi insulinę. I niezależnie czy słodkie pochodzi z cukru czy słodzika tak się dzieje. A jednym z efektów jaki chcemy uzyskać dietą jest ograniczenie hiperinsulinemii czyli właśnie nadmiernych wyrzutów insuliny. Podobnie jak poprzednio sięgamy za to po produkty zbożowe, czasami nawet pełnoziarniste (oczywiście wyliczając ilość fosforanu), warzywa (najlepiej surowe) i niewielką ilość owoców (najlepiej tych mniej słodkich, np. jagodowych). Dobrze jest w tym stanie sięgnąć do tabel wskazujących indeks i ładunek glikemiczny i wybierać te o najniższym wyniku obu wskaźników. Ilość energii dostarczanej z węglowodanów obliczam następująco:

ilość energii z węglowodanów = całkowita ilość energii — ilość energii z tłuszczu (30–35%) — ilość energii z białek

- gdy lekarz uzna, że najważniejszym wskazaniem jest schudnięcie i ograniczenie hiperinsulinemii i glikemii czyli poziomu cukru we krwi, może zalecić nawet większy udział tłuszczu w diecie, kosztem oczywiście węglowodanów.

W cukrzycy dążymy do tego, aby dieta umożliwiła nam kontrolę glikemii – co powinno przełożyć się na wynik hemoglobiny glikowanej poniżej 6,5% (wynik wyższy oznacza, że należy skorygować jadłospis).

Energia

A skoro już przy węglowodanach wspomniałam trochę o tym, że ich ilość zależy od tego ile energii potrzebuje osoba chora, to warto wyjaśnić jak właściwie ustalić tę kaloryczność diety. Jeszcze kilka lat temu – mam takie książki – pisało się, że nie można zejść poniżej 30–35 kcal/kg m.c., za to teraz (w dobie epidemii otyłości) najważniejszy akcent stawia się na normalizację masy ciała tj. uzyskanie BMI poniżej 25. Dlaczego? Coraz częściej przyczyną powstawania niewydolności nerek jest nadmierna waga ciała i jej normalizacja może spowolnić (zatrzymać) powstawanie niekorzystnych zmian w nerkach.

Jak ustala się energetyczność diety u osoby z przewlekłą chorobą nerek:

• najpierw należy ustalić należną masę ciała – najprościej przyjmując ciężar ciała powinien być mniejszy niż 24,9*wzrost w metrach2, ale nie powinien spaść poniżej 19,5*wzrost w metrach2
• później ustala się spoczynkową przemianę materii – najlepiej aby zrobił to dietetyk, dla ciekawych podam jeden z wzorów jaki można stosować – Mifflina M.D. i współpracowników z 1990 r.:
  kobiety= (10*masa ciała) + (6,25*wzrost w cm) – (5*wiek) — 161
  mężczyźni= (10*masa ciała) + (6,25*wzrost w cm) – (5*wiek) + 5
• następne tą uzyskaną spoczynkową przemianę materii mnoży się przez współczynnik aktywności fizycznej czyli:
  1,1 dla osoby leżącej nieruchomo (na tym etapie rzadko to się zdarza)
  1,2 dla osoby leżącej aktywnej
  1,3 dla osoby chodzącej (po domu, szpitalu)
  1,4−1,5 dla osoby o małej aktywności
  1,6−1,7 dla osoby o umiarkowanej aktywności
  aktywności dużej w tym stanie się już niestety nie uprawia

Później znając już należną masę ciała i oczywiście rzeczywistą porównujemy ją i na tej podstawie podejmujemy decyzję ile dana osoba na co dzień potrzebuje podejmuje energii czyli o ile kalorii zmniejszyć/zwiększyć codzienną dietę. Na pewno nie wprowadzamy gwałtownych ograniczeń – przy otyłości, nawet olbrzymiej samodzielnie zmniejszamy ilość energii max. o 300–500 kcal, większe ograniczenia może wprowadzić lekarz lub dietetyk. Warto też pamiętać, że takie ustalenia należy prowadzić regularnie (np. raz na 2 tygodnie, raz na miesiąc), bo zapotrzebowanie w dużej mierze zależy od wagi ciała, więc zmniejszając swój ciężar również powinniśmy zmieniać to ile zjadamy.

Nadciśnienie i sól

W niewydolności utajonej dążymy do tego aby:

• ciśnienie tętnicze było niższe niż ¹³⁰⁄₈₀ mmHg
• a u osób z białkomoczem niższe niż ¹²⁵⁄₈₀ mmHg

z tego powodu ograniczamy spożycie soli do 3–5 g/dzień (czyli podobnie jak w przypadku białka ograniczamy tę ilość do takiej jaką faktycznie powinno się spożywać w ciągu doby, również dla osoby zdrowej). Niestety dieta przeciętnego Polaka zawiera tej soli znacznie więcej, bo nie tylko dostarczamy ją sobie dosalając potrawy, ale również z wieloma produktami codziennie spożywanymi np. z pieczywem, wędlinami.

Przy nadciśnieniu pamiętajmy aby:

• zastąpić sól kuchenną solą potasową lub przyprawami – czosnek (pomaga obniżyć ciśnienie), majeranek, bazylia, estragon, zielona pietruszka, koperek
• wykluczyć napoje podnoszące ciśnienie – kawę naturalną, mocną herbatę, alkohol
• wykluczyć produkty bogate w sód – słone paluszki, chipsy, chrupki, krakersy, wędzone mięso, wędliny, produkty marynowane, kiszone, konserwy, fast foody

Na co zwrócić uwagę

W przewlekłej chorobie nerek warto zwrócić uwagę na:

• poziom wapnia (większość jego źródeł jest również bogata w fosfor, więc ulega ograniczeniu) i podaż witaminy D
• poziom żelaza (celem jest uzyskiwanie w badaniach poziomu hemoglobiny powyżej 11g/dl) – i w przypadku pierwszych tendencji do niedokrwistości modyfikacja jadłospisu lub wprowadzeniu farmakologicznego uzupełniania tego minerału

I dla jasności – nie każdy związek należy suplementować (wiele osób myśli, że im więcej tym lepiej, zwłaszcza przy chorobie). Podam przykład – witamina A w nadmiarze może się kumulować i przyspieszać zmiany miażdżycowe, więc w przewlekłej chorobie nerek na pewno nie będziemy jej ekstra dodawać. Sięgając po jakiekolwiek „prozdrowotne” nowości przy tak poważnym schorzeniu zawsze powinniśmy to konsultować z lekarzem.

Dieta w utajonej niewydolności nerek powinna – podobnie jak w przypadku I etapu choroby – maksymalnie być zbliżona do zalecanej diety zdrowego człowieka (właściwe ograniczenia dotyczą tak naprawdę fosforu). Jednak jest to na ogół model żywienia tak odległy od tego co zwykle znajduje się na stołach, że wielu chorych odczuwa dotkliwie zmiany. Warto jednak je wprowadzać, bowiem mogą spowolnić/zatrzymać niekorzystne zmiany jakie powstają w nerkach i oszczędzić lub przynajmniej odłożyć w czasie potrzebę znacznie większej modyfikacji codziennego żywienia.

W następnym wpisie:
Dieta w jawnej wyrównanej niewydolności nerek

Dotychczas opisano:
Dietę w I etapie przewlekłej choroby nerek

Obrazek: dream designs / FreeDigitalPhotos.net