Zasady żywienia

Okres niewyrównania i niewydolności wątroby to taki czas gdy organizm sobie nie radzi – gdy zmiany w wątrobie są już tak duże, że dochodzi do lawiny zaburzeń w np. metabolizmie składników odżywczych, a to z kolei może być przyczyną wystąpienia tzw. encefalopatii czyli zaburzeń pracy centralnego układu nerwowego i śpiączki. Aby jak najdłużej powstrzymywać niekorzystne zmiany lekarz dostosowuje leczenie – w tym dietetyczne – do aktualnego stanu chorego. Często sięga po specjalne preparaty, zamiast klasycznej diety.

Aby zrozumieć ogrom zmian, z jakimi musi zmierzyć się organizm chorego w okresie niewyrównania i niewydolności wątroby, postaram się opisać po kolei jakie zaburzenia powstają w organizmie.

Zaburzenia metabolizmu węglowodanów

W tym okresie na skutek uszkodzenia hepatocytów (czyli komórek wątroby) dochodzi do:

• zmniejszenia ilości glikogenu (cukru stanowiącego materiał zapasowy organizmu)
• ograniczenia glikogenezy (czyli przemiany glukozy w glikogen)
• spadku glukoneogenolizy (czyli przekształcania niecukrowych składników w glukozę)

U większości osób chorych występuje we krwi zwiększone stężenie glukozy na czczo oraz nietolerancja glukozy. W tej sytuacji ilość węglowodanów w pożywieniu uzależniona jest od stanu chorego i wynosi od 30 do 50% dziennego zapotrzebowania kalorycznego. Jeżeli nadal utrzymuje się dietę przygotowaną w oparciu o tradycyjne produkty należy wybierać węglowodany złożone, a nie proste. Przy podawaniu roztworów glukozy (co czasami ma miejsce, gdy chce się zwiększyć kaloryczność np. u osób niedożywionych) zwykle sięga się dodatkowo po insulinę.

Zaburzenia metabolizmu tłuszczów

Przy niewyrównaniu i niewydolności w wątrobie dochodzi do:

• upośledzenia syntezy trójglicerydów
• zmniejszenia wytwarzania ketonów

Niestety w tej chorobie dochodzi również do zmian w obrębie tkanki tłuszczowej (zwolnienie uwalniania wolnych kwasów tłuszczowych), a we krwi obserwuje się spadek stężenia lipoprotein (VLDL, LDL, HDL), trójglicerydów oraz wolnych kwasów tłuszczowych. Ponadto u chorych z niedożywieniem białkowo-energetycznym, w okresie silnego zaawansowania choroby, obserwuje się zmniejszone stężenie kwasu linoleinowego i arachidonowego. Ogólnie parametry związane z metabolizmem tłuszczy stanowią dość cenny wskaźnik stopnia uszkodzenia wątroby i często są przez lekarzy używane przy wyborze rodzaju żywienia. Jeżeli pacjent klasyfikuje się do żywienia tradycyjnego to zawsze ilość tłuszczu dobiera się indywidualnie, w zależności od tolerancji chorego, a dopuszczone do spożycia tłuszcze to głównie masło, śmietanka lub olej. Natomiast w przypadku żywienia pozajelitowego sięga się po emulsje tłuszczów (0,5−1,0 g/kg masy ciała/dobę), stosując stałą obserwację chorego.

Zaburzenia metabolizmu białek

W niewyrównaniu i niewydolności wątroby zaburzenia metabolizmu białek związane są z:

• zwiększeniem rozpadu białek organizmu (głównie szkieletowych)
• zwiększeniem obiegu białka w organizmie
• upośledzeniem zachodzących w wątrobie przemian aminokwasów (syntezy, dezaminacji, transaminacji)
• nieprawidłowościami w cyklu mocznika (cyklu Krebsa)

W następstwie tych zmian dochodzi do zmian w stężeniu aminokwasów we krwi i płynie mózgowo-rdzeniowym:

• spada stężenie aminokwasów rozgałęzionych (walina, leucyna, izoleucyna)
• wzrasta stężenie aminokwasów nierozgałęzionych (metioniny, treoniny, lizyny) oraz aromatycznych (fenyloalaniny, tyrozyny, wolnego tryptofanu) i ich metabolitów
• wzrasta stężenie aminokwasów biorących udział w przekazywaniu w mózgu bodźców (asparaginy, glutaminy, glicyny)
• wzrasta stężenie aminokwasów biorących udział w cyklu mocznika (arginina, ornityna)

Ponadto rośnie stężenie amoniaku, cerebro-toksycznych produktów przemiany metioniny, związków zawierających fenol. Nagromadzenie tych wszystkich produktów w surowicy krwi i płynie mózgowo-rdzeniowym prowadzi do zaburzeń funkcjonowania centralnego układu nerwowego czyli tzw. encefalopatii wątrobowej.

Objawami encefalopatii wątrobowej są:

• zaburzenia snu
• spowolnienie psychiczne
• dezorientacja
• zmiany nastrojów – pobudzenie, apatia
• drżenie dłoni
• a w silnym zaostrzeniu otępienie, lęk, urojenia, gniew i w końcu śpiączka.

Zaburzenia te, jak widać, są bardzo poważne i lekarz (w zależności od stanu chorego) może zdecydować o potrzebie zastosowania diety niskobiałkowej lub diety przemysłowej. Często dietę niskobiałkową uzupełnia się dożylnie roztworami aminokwasów o rozgałęzionych łańcuchu. Dokładna ilość białka i energii uzależniona jest od stanu klinicznego i powinna się kształtować się następująco:

	energia (źródło pozabiałkowe) w kcal/kg masy ciała/dobę	białko lub aminokwasy w g/kg masy ciała/dobę
encefalopatia I‑II°	25–35	Przejściowo 0,5, następnie 1,0−1,5, przy nietolerancji białka: białko pochodzenia roślinnego lub preparaty aminokwasów o rozgałęzionym łańcuchu węglowym
encefalopatia III-IV°	25–35 roztwór aminokwasów wzbogacony aminokwasami o rozgałęzionym łańcuchu węglowym	0,5−1,2

W zależności od stanu chorego i zaleconych ograniczeń w jadłospisie mogą się znaleźć następujące ilości produktów białkowych:

	podawane produkty białkowe
stan przedśpiączkowy (encefalopatia III, IV°)	w tym okresie przez 2–3 dni zupełnie wykluczamy produkty białkowe, a następnie powoli wprowadzamy 200 ml chudego mleka, 25 g chudego twarogu lub 25 g chudego mięsa
ograniczenie do 20 g białka	200 ml chudego mleka, 25 g chudego twarożku lub 1 jajko lub 40 g chudego mięsa (cielęcego, wołowego, z ryby, z drobiu)
ograniczenie do 40 g białka	200 ml chudego mleka, 50 g chudego twarożku, 1 jajko lub 80 g chudego mięsa (cielęcego, wołowego, z ryby, z drobiu)
ograniczenie do 60 g białka	400 ml chudego mleka, 50 g chudego twarożku, 1 jajko, 80 g chudego mięsa (cielęcego, wołowego, z ryby, z drobiu)

Zaburzenia metabolizmu wody i składników mineralnych

Następną grupą składników, których obieg w organizmie zostaje zdezorganizowany z powodu niewydolnej i niewyrównanej wątroby to woda i składniki mineralne:

• organizm zatrzymuje wodę i nadmierną ilość jonów sodu a to prowadzi do obrzęków i — z czasem — do opuchlizny brzusznej
• występuje niedobór potasu – pogłębiający zatrzymywanie wody,
• dochodzi do niedoborów cynku – prowadzący do powstania zmian neuro-sensorycznych i/lub skórnych
• u chorych występuje niedobór fosforu,
• może dojść do niedoboru wapnia u chorych z cholestatycznymi, czyli upośledzającymi czynności wydzielnicze, chorobami wątroby

W związku z tymi niekorzystnymi zmianami stosuje się dietę niskosolną co wymaga stosowania specjalistycznego bezsolnego chleba, sera. Sięga się za to po bogate w potas soki owocowe i warzywne oraz gotowane w łupinach ziemniaki. Często też wprowadza się suplementację cynku – składnika uczestniczącego w przemianie amoniaku i poprawiającego u chorych łaknienie.

Witaminy

Niewyrównanie i niewydolność wątroby związane jest często z niedoborami witaminowymi:

• witaminy B1 (niedobór występujący szczególnie często w przebiegu alkoholowej choroby wątroby) – brak tej witaminy może prowadzić do poważnych neurologicznych objawów
• kwasu foliowego – mogący się objawiać łagodną niedokrwistością makrocytową
• witaminy B6 – mogący powodować niedokrwistość sideroblastyczną
• witaminy C i niacyny

Ponadto u osób, u których wystąpiła cholestaza (upośledzenie czynności wydzielniczej wątroby), pojawia się zwiększone zapotrzebowanie na witaminy rozpuszczalne w tłuszczach, które kształtuje się w zależności od sposobu podania (doustnego lub pozajelitowo) następująco :

witamina	Doustnie	Pozajelitowo
A	25000 IU dziennie	100000 IU 3 miesiące
D	400‑4000 IU dziennie	100000 IU miesięcznie
K	10 mg dziennie	10 mg miesięcznie
E	octan alfa-tokoferolu 50–200 IU/kg/d	DL-alfa-tokoferol 1–2IU/kg dziennie i następnie w odpowiednich odstępach czasu

Podstawowe wskazania dietetyczne

Jak widać ogrom zmian i problemów z jakimi boryka się organizm chorego jest bardzo duży. Zmiany te wpływają – jak starałam się to pokazać – w znaczący sposób na to, jak chory może się żywić. Ważne jest aby:

• spożywać przynajmniej 4, a najlepiej 7 małych posiłków dziennie
• wprowadzić do jadłospisu nocny posiłek węglowodanowy (z węglowodanów złożonych)
• dieta była łatwo strawna (a więc przygotowujemy posiłki gotując, dusząc bez tłuszczu, sięgamy najczęściej po dania podane w formie papkowatej – zwłaszcza jeżeli wystąpią żylaki przełyku)
• nie stosować ostrych przypraw i używek
• podawać posiłki ciepłe, ale nie gorące
• wszelkie ograniczenia (dotyczące białka, sodu, tłuszczu) wprowadzać w przypadku rzeczywistej potrzeby u chorego, a nie profilaktycznie – chorzy ci powiem bardzo często są niedożywieni, wymagają stałej oceny stanu odżywiania
• w miarę polepszenia się któregoś z parametrów łagodzić zaostrzenia diety np. zwiększać ilość podawanego białka

Dieta w niewyrównanej i niewydolnej wątrobie to dieta trudna, którą stosuje się pod ścisłą kontrolą lekarską. Łatwiej wprowadzać ją w życie przy współpracy z dietetykiem, ale praktyka szpitalna jest często taka, że pacjent z takim specjalistą w ogóle się nie spotyka. W tej sytuacji ważne jest aby wypytać lekarza prowadzącego o wszelkie zalecenia i ściśle z nim współpracować w oczekiwaniu na przeszczep tego organu.

Zdjęcie: FreeDigitalPhotos.net