Zasady żywienia

Przewlekłe zapalenie trzustki to podstępna choroba którą łatwo przypisać alkoholikom. Coraz częściej jednak zdajemy sobie sprawę, że chorują osoby, które wcale nie spożywają nadmiernie alkoholu, a przyczyn tej przewlekłej dolegliwości jest znacznie więcej.

Przyczyny

Przewlekłe zapalenie trzustki może rozwinąć się z ostrego zapalenia i w tym właśnie zakresie dość często jest konsekwencją nadużywania alkoholu. Co ciekawe czynnikiem wywołującym jest nie tylko alkohol, a połączenie „procentów” z dietą bogatą w białko i tłuszcze – to tłumaczy, dlaczego nie każdy alkoholik zapada na przewlekłe zapalenie trzustki. Innymi przyczynami tego schorzenia mogą być:

• czynniki toksyczne i metaboliczne – takie jak palenie tytoniu, hiperkalcemia czyli nadmiar wapnia we krwi, nadczynność przytarczyc, hiperlipidemie, przewlekła niewydolność nerek, niektóre leki, toksyny
• czynniki genetyczne (mutacje trypsynogenu, mutacje CFTR, mutacje serynowego inhibitora proteaz, mutacje trypsynogenu, niedobór alfa-1-antytrypsyny)
• choroby zakaźne (np. świnka, płonica)
• czynniki autoimmunologiczne – czyli wtedy gdy nasz własny układ immunologiczny zaczyna atakować trzustkę (zwykle przy okazji innych chorób autoimmunologicznych np. w zespole Sjögrena, nieswoistym zapaleniu jelit itd.)
• czynniki zaporowe – uraz przewodu trzustkowego, torbiel okołobrodawkowa ściany dwunastnicy, zaburzenia czynności zwieracza Oddiego itd.

Objawy

Podobnie jak w przypadku wielu chorób przewodu pokarmowego, początkowe objawy są dość niespecyficzne – jakieś wzdęcia, nudności, odbijanie, czasami lekkie dolegliwości bólowe, brak łaknienia, stany podgorączkowe. Większość chorych na tym etapie takie „niedogodności gastryczne” przypisuje jakiemuś błędowi żywieniowemu czy też odsądza od „czci i wiary” sprzedawcę „nieświeżego” smakołyku i najczęściej wcale nie zgłasza się do lekarza. Z czasem jednak ból staje się coraz silniejszy, może trwać kilka godzin, a cierpiący opisują go jako silny, opasujący lub promieniujący z śródbrzusza do pleców. Wtedy zwykle zaczyna się poszukiwanie przyczyny dolegliwości, jednak jak pokazuje praktyka, od pierwszego zgłoszenia do lekarza do czasu usłyszenia diagnozy upływa dużo czasu. Do tego ból może być związany z posiłkami (i wtedy łatwiej się szuka winowajcy), ale może również występować niezależnie od spożywanego jedzenia. Z czasem rozwija się cukrzyca, występują biegunki tłuszczowe (tłuste, pieniste, cuchnące) oraz niechęć do jedzenia (zwłaszcza jeżeli dolegliwości bólowe pojawiają się po posiłkach) – w efekcie w zaawansowanym stadium chory jest wyniszczony i wychudzony.

Leczenie

Leczenie chorób przewlekłych jest o tyle niewdzięczne, że z zasady, nie prowadzi do wyleczenia. W przypadku przewlekłego zapalenia trzustki również pomoc medyczna ogranicza się do działania objawowego – w razie bólu podaje się środki uśmierzające, aby zmniejszyć dolegliwości gastryczne wprowadza się doustne preparaty zawierające enzymy trzustkowe, przy rozwiniętej cukrzycy sięga się po insulinę. Wiele zależy również od przestrzegania diety, a także zaprzestania spożywania alkoholu i sięgania po papierosy (co u osób uzależnionych zwykle jest tylko pobożnym życzeniem). W przypadku występowania guzów, kamieni i innych mechanicznych czynników ryzyka choroby ważnym etapem leczenia będzie usunięcie ich, a w przypadku schorzeń autoimmunologicznych często sięga się po sterydy.

Diagnoza

Diagnozowanie przewlekłego zapalenia trzustki jest dość skomplikowane, bowiem trzustka (podobnie jak nerki) zaczyna dawać „o sobie znać” w charakterystyczny sposób dopiero wtedy, gdy całkiem spora część organu jest już niesprawna. Występowanie biegunki tłuszczowej jest np. związane z uszkodzeniem ok. 90% trzustki, ale może być również objawem zapalenia jelit, celiakii, a nawet zespołu jelita drażliwego, dlatego też zwykle diagnoza ciągnie się choremu strasznie długo, a w międzyczasie, po zapoznaniu się z wszelką dostępną literaturą, chory (i/lub jego rodzina) staje się specjalistą w swojej dziedzinie.

W praktyce spotkałam się z diagnozowaniem przewlekłego zapalenia trzustki poprzez:

• przeprowadzenie badań obrazujących trzustkę (USG, tomografia komputerowa i/lub rezonans magnetyczny)
• ocenę stężenia elastazy trzustkowej w stolcu (ale również chymotrypsyny, trypsyny)
• badania laboratoryjnego krwi i moczu (poziom leukocytów, amylazy, próby wątrobowe, poziom cukru, a w przypadku podejrzenia choroby autoimmunologicznej określa się np. ilość obecnych immunoglobulin IgG)
• badania typu kolonoskopia, gastroskopia (zwykle po badania te sięgano jeżeli nie było pewności czy to na pewno trzustka)
• badania przewodów trzustkowych (endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna, która może pokazać zmiany występujące w przewodzie Wirsunga co związane jest z niewydolnością trzustki)
• badania histopatologiczne
• tzw. próbę sekretynowo-cholestokininowa (choć to badanie robią w niewielu szpitalach, bo jest dość ryzykowne i obciążające)

Zwykle trzeba się jeszcze przygotować na sporo badań wykluczających inne choroby – zwłaszcza celiakię, ale również mukowiscydozę (u dzieci), choroby jelit, żołądka.

Ciekawą formą diagnostyczną – występującą już chyba tylko w książkach dietetycznych, bo nie spotkałam się z jej wykorzystaniem w praktyce – jest dieta Schmidta (bogata w białka, tłuszcze i węglowodany), którą stosuje się 3 dni i po tym w badaniu kału ocenia się stopień strawności poszczególnych składników (w zapaleniu trzustki stolce będą tłuszczowe, a ponadto w kale znajdą się też włókna mięsne i ziarna skrobi).

Skład diety Schmidta:

100 g sucharków lub bułki
1 – 1,5 litra mleka
5 do 6 jaj (raczej na miękko)
150 g polędwicy wołowej (np. lekko obsmażany na maśle stek, surowy w środku)
50 g masła
200 g ziemniaków
20 g kakao (naturalnego)
10 do 20 g cukru
1 litr kleiku z 80 g płatków owsianych

Dieta – zalecenia ogólne

Idealna dieta dla osoby z przewlekłym zapaleniem trzustki jest dietą indywidualną – dostosowaną do postępu choroby, ograniczającą tylko te produkty, które rzeczywiście zaostrzają objawy. Jest jednak kilka ogólnych zaleceń, które pasują do każdego chorego:

• absolutne wykluczenie alkoholu (i odpowiadając na pytanie, które mi kiedyś zadano, w przewlekłym zapaleniu trzustki piwa, szampana bezalkoholowego również nie spożywamy)
• dieta powinna być lekkostrawna (więc wszelkie smażenie, pieczenie w tłuszczu należy wykluczyć)
• ograniczamy tłuszcz – jednak już wielkość tego ograniczenia zależy od stanu chorego, bo zbyt rygorystyczne doprowadzi do zmniejszonego spożycia witamin rozpuszczalnych w tłuszczach i tylko powiększy wyniszczenie
• ograniczamy błonnik – i tutaj również wiele zależy od indywidualnej tolerancji chorego
• posiłki podajemy częściej, ale w mniejszych ilościach (posiłek większy objętościowo może prowadzić do napadu bólu)

Tłuszcze

W dawnych zaleceniach dotyczących żywienia w przewlekłym zapaleniu trzustki ilość tłuszczy w posiłkach była bardzo ograniczona – posiadam książkę-równolatkę z zakresu dietetyki i ilość zalecanej tam energii pochodzącej z tłuszczy oscyluje około 15–18% (czyli nie więcej niż 50 g na dzień). Jednak jak wykazały w międzyczasie obserwacje, takie ograniczenie wcale nie poprawia stanu chorego i jest wymagane tylko u osób w najcięższym stanie, gdy rzeczywiście trawienie ulega gwałtownemu załamaniu, a doustne podawanie enzymów trawiennych nie poprawia sytuacji. Obecnie ilość dostarczonej z tłuszczu energii jak najdłużej powinna być taka sama jak u osoby zdrowej czyli 25–30% (około 100 g na dobę). Co dzięki temu uzyskujemy? Dostarczamy choremu:

• witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (zmniejszamy niedożywienie)
• kwasy tłuszczowe omega‑3 które pośrednio hamują wytwarzanie cytokin prozapalnych (których i tak w chorobie mamy za dużo)
• smaku – zwiększona ilość tłuszczu (oczywiście lekkostrawnego) powoduje, że potrawy stają się zdecydowanie bardziej smaczne i atrakcyjne

Ważne jest jednak po jaki tłuszcz sięgamy – muszą to być produkty lekkostrawne i do takich zaliczamy:

• masło (ew. dodane pod koniec gotowania)
• tłuste ryby – łosoś, pstrąg – gotowane lub pieczone w folii
• oleje roślinne (1 łyżeczka dziennie, na surowo)
• orzechy włoskie, siemię lniane (o ile są dobrze tolerowane przez chorego)

Białko

Białko jest tym składnikiem odżywczym, który we wszystkich stanach zapalnych na ogół zwiększamy i tak jest również w przypadku trzustki. Ilość białka powinna kształtować się około 1 do 1,5 g/kg m.c. Spożycie zbyt duże będzie dla chorego niekorzystne – białko, podobnie jak wszystkie inne podstawowe składniki odżywcze – do trawienia potrzebuje enzymów trzustkowych.

Z produktów bogatych w białka wybierajmy lekkostrawne i niskotłuszczowe produkty:

• mleko i napoje mleczne (kefir, jogurt) 1,5–2% tłuszczu
• chudy twaróg
• chudą szynkę, polędwicę, chudy pieczony schab czy też filet drobiowy do kanapek
• białko jaja
• z mięs – chudą cielęcinę, wołowinę, schab, królika, indyka, kurczaka (bez skórki)

Węglowodany

Chory w przewlekłym zapaleniu trzustki powinien spożywać większą ilość węglowodanów – jednak muszą być to węglowodany złożone (rozgotowane płatki, drobne kasze), a nie proste (cukier, słodycze). Sytuacja trochę się komplikuje gdy do objawów dołącza nietolerancja glukozy lub też rozwinięta cukrzyca – i wtedy już indywidualnie trzeba ustalić dietę dla chorego. Zawsze jednak (nawet w cukrzycy) w tym schorzeniu sięga się po:

• jasny i czerstwy chleb i bułki
• sucharki
• drobne kasze – jęczmienną, manna, krakowska, kukurydziana
• makaron nitki bez jaj
• biały ryż
• gotowane ziemniaki (puree z mlekiem)

Zalecenie czerstwego pieczywa w diecie lekkostrawnej bardzo złości chorych (mało że nie mają apetytu, to jeszcze zabrania im się świeżej, pachnącej bułeczki) – a już w szpitalu na ogół stwierdzają, że specjalnie „wypycha się wczorajszy chleb” aby na nich zaoszczędzić. Niestety jednak to właśnie czerstwe np. jednodniowe pieczywo jest lżej strawne dla naszego przewodu pokarmowego. Można to sobie zobrazować tak – gdy zdrowy człowiek zje gorące, prosto z pieca ciasto to u części osób może to spowodować ból brzucha (są to te osoby o wrażliwszym przewodzie pokarmowym, bo u większości objawów nie będzie). Taki ból nie jest to spowodowany „strasznymi” właściwościami świeżego ciasta, ale tym, że takie ciasto jest ciężkostrawne. Dla osób z chorą trzustką świeże pieczywo jest równie ciężkostrawne – tzn. jedna osoba zje chrupiący chlebek i nic jej nie będzie, a inna osoba (z tą samą chorobą) będzie czuła się źle. Dlatego warto sprawdzić czy można sięgnąć po świeże pieczywo (bo a nuż jednak nic nam nie jest).

Warzywa i owoce

W przewlekłym zapaleniu trzustki musimy się żywić lekko strawnie – część osób błędnie rozumie to jednak jako wykluczenie, albo też bardzo duże ograniczenie warzyw i owoców — a to bardzo duży błąd dietetyczny, bo pozbawiamy wtedy chorego niezbędnych witamin i składników mineralnych. Oczywiście nie można spożywać warzyw kapustnych czy też cebuli i raczej nikogo nie będę zachęcała do suszonych owoców, ale nie zapomnijmy w każdym posiłku o jakimś dodatku zieleninki. A z warzyw i owoców w przewlekłym zapaleniu trzustki można spożywać:

• marchew, buraki, szpinak, salsefię, dynię, selery, pietruszkę – gotowane lub przetarte
• pomidory bez skórki i pestek (własnej roboty przecier pomidorowy)
• sałatę, cykorię, endywię
• koperek
• szparagi, ogórki kiszone bez skórki (o ile je tolerujemy)
• owoce cytrusowe (cytryny, pomarańcze, grejpfruty, mandarynki)
• owoce jagodowe (maliny, truskawki) – ale tylko w formie przecierów
• jabłka, brzoskwinie, morele bez skórki
• wiśnie (o ile je tolerujemy)
• winogrona – bez skórek i pestek

Zwykle jestem przeciwnikiem soków, jednak przy chorej trzustce, świeże soki warzywno-owocowe to idealny (i lekkostrawny) sposób na to aby dostarczyć sobie sporej ilości witamin i składników mineralnych tak niezbędnych niedożywionym osobom.

Nie zapominajmy o ziołach.…

Chora trzustka zawsze doprowadza do utraty apetytu. Do tego dołączmy dietę, zwykle szalenie odległą od tego w jaki sposób chory żywił się wcześniej i jeszcze bardziej przestaje mu smakować to co dostaje na talerzu. W takiej sytuacji warto podbić smakowitość posiłków właśnie przyprawami, a na szczęście wiele z nich może znaleźć się w jadłospisie:

• ziele angielskie i listek laurowy doda smak każdej zupie
• pieprz ziołowy, odrobina imbiru, gałka muszkatołowa, słodka papryka, majeranek, tymianek, estragon, bazylia i cząber wspaniale podbiją smak mięs, ryb (i może nawet uda nam się uzyskać coś podobnego do ulubionego gulaszu)
• koperek i zielona pietruszka to wspaniałe i aromatyczne źródło witaminy C
• wanilia, sok z cytryny, cynamon, goździki, otarta skórka z cytryny i pomarańczy dodana do nietłustego ciasta (np. drożdżowego czy też piernika) sprawi, że chory chętniej i przychylniej popatrzy na własny talerz

Przewlekłe zapalenie trzustki to trudny przeciwnik – najpierw trudno go zdiagnozować, później trudno się pogodzić z rozpoznaniem i nie można liczyć na sukces w leczeniu. Na szczęście obecnie leki i dieta może przedłużyć i podnieść jakość życia osób borykających się z tą chorobą.

Zdjęcie: FreeDigitalPhotos.net